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Revitalizing Wellness


青少年体态与脊椎健康诊疗登记表

iRelax.Life Wellness Clinic, Add: 650 West Durte Rd, Suite 186/104. Tel: 626-688-8578

一、基本信息

出生年月日
Month
Day
Year

二、家长/监护人信息

紧急联系人信息：

三、健康状况筛查

是否曾被诊断出以下问题？ （ 可多选）
是否近期有以下症状？ （ 可多选）

生活习惯

平时有运动的习惯吗
睡姿习惯

四、补充信息

既往病史/重大手术史：

请列出孩子是否有以下病史或曾接受过相关治疗

是否在接受其他治疗：

目前是否正在接受以下治疗？ （ 多选）

孩子日常负重习惯：

孩子通常背的书包
是否经常跷二郎腿/斜坐

家长期望或关注点：

您此次带孩子前来，最关心哪些问题？ （ 可多选）
是否愿意了解后续健康方案或课程？

五、后续联系意向

我们是否可以通过短信/邮件告知您将来相关健康沙龙或优惠活动
可以
不需要

六、家长授权与知情同意

Multi choice
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